Najprawdopodobniej każdy z nas miał kiedyś do czynienia z obrzękiem – po ciężkim dniu pracy w pozycji stojącej czy długiej podróży za kierownicą. Obrzęki te, mimo iż dokuczliwe, są raczej niegroźne i wystarczy odpowiedni odpoczynek, by problem zniknął. Natomiast, gdy obrzęki pojawiają się często i trudno nam ustalić przyczynę ich powstania, nie należy tego lekceważyć. Organizm być może daje nam sygnał, że dzieje się coś złego i powinniśmy udać się do specjalisty.

Czym są obrzęki i jak powstają? 

Obrzęki są spowodowane nadmiernym gromadzeniem się płynu w przestrzeni pozakomórkowej bądź jamach ciała jak otrzewna czy osierdzie. Charakterystyczne jest „spuchnięcie” objętej obrzękiem części ciała. Dzieje się tak w wyniku zaburzeń równowagi pomiędzy czynnikami, które dążą do zatrzymania płynu w naczyniach, a czynnikami prowadzącymi do przemieszczania się tego płynu poza światło naczyń. Najczęściej obrzęk tkanek miękkich dotyczy kończyn, zwłaszcza dolnych, a także różnych obszarów twarzy.

Rodzaje obrzęków

Obrzęki możemy podzielić ze względu na ich pochodzenie, czyli z jakich układów się wywodzą, przyczynę wystąpienia, a także umiejscowienie w organizmie. Mogą być pochodzenia żylnego, limfatycznego bądź mieszanego, co ściśle wiąże się z przyczynami ich wystąpienia. Istotny jest fakt, że układ limfatyczny jest ściśle powiązany z układem krwionośnym. W związku z tym zaburzenia pracy jednego, wpływają na funkcjonowanie drugiego.

Obrzęk limfatyczny

            Obrzęki limfatyczne możemy podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwotne całkowicie nie zależą od nas, są dziedziczone, a ich przyczyną są różnego rodzaju zaburzenia rozwojowe naczyń bądź węzłów chłonnych. Wtórne z kolei powstają w wyniku różnego rodzaju nabytych uszkodzeń naszego układu limfatycznego, również w wyniku chociażby procedur diagnostycznych. Wśród obrzęków wtórnych możemy wymienić między innymi pooperacyjne, popromienne powstające podczas leczenia nowotworowego, pourazowe, pozapalne, złośliwe w wyniku rozrostu nowotworu bądź przerzutów, a także powstające w wyniku unieruchomienia, np. obrzęk powstający na skutek unieruchomienia kończyn w wyniku zapalenia stawów.

Obrzęk żylny

            Obrzęki żylne powstają w wyniku utrudnionego odpływu krwi żylnej. Najczęściej lokalizują się na stopach i podudziach. Obrzęk żylny może powstać w wyniku długiego przebywania w pozycji stojącej czy siedzącej (obrzęk ortostatyczny), ale jeśli nie ustępuje,  przyczyną może być przewlekła niewydolność żylna. Jest to stan, w którym dochodzi do wystąpienia objawów zastoju krwi żylnej, wskutek wstecznego przepływu żylnego, czyli tzw. refluksu lub zwężenia bądź niedrożności żył. Kiedy może dojść do tego stanu? Przyczyną mogą być żylaki kończyn dolnych, zespół pozakrzepowy, niewydolność zastawek żylnych bądź zewnętrzny ucisk na żyłę np. w zespołach uciskowych.

Obrzęk ortostatyczny

            Obrzęk ortostatyczny to rodzaj obrzęku żylnego. Możemy go nazywać „fizjologicznym”, ponieważ nie wiąże się z chorobą, ale ma związek z siłami grawitacyjnymi. Powstaje w wyniku długiego stania czy siedzenia. Wówczas odpływ krwi żylnej jest utrudniony, co zwiększa wypełnienie przestrzeni pozakomórkowej płynem tkankowym i w ten sposób powstaje obrzęk. Zjawisko to często nazywamy potocznie „ciężkością nóg”. Jednak obrzęk taki powinien ustąpić po odpoczynku nocnym. Jeśli się tak nie stanie i obrzęk utrzymuje się dłużej, należy zgłosić się do lekarza, który ustali konkretną przyczynę i postawi rozpoznanie.

Obrzęki miejscowe i uogólnione

            Z kolei w zależności od umiejscowienia obrzęków wyróżniamy: obrzęki uogólnione dotyczące skóry i tkanki podskórnej, obrzęk całego ciała i gromadzenie płynu w jamach ciała, a także zlokalizowane. Przy czym może to być lokalizacja w jamie ciała jak: otrzewna (wodobrzusze), osierdzie, opłucna bądź czaszka (komory mózgu – wodogłowie).

Obrzęki miejscowe występują stosunkowo często. Przyczyny takich obrzęków są zwykle znane oraz potencjalnie niegroźne. Przykładem są obrzęki towarzyszące odczynom zapalnym w skręceniu stawu, w stłuczeniu czy w miejscach po ukąszeniach owadów. Charakterystycznymi cechami takich właśnie obrzęków zapalnych jest ból, zaczerwienienie, a także ocieplenie tej okolicy. Czasami obrzękowi towarzyszą również inne objawy jak gorączka. Z kolei obrzęki uogólnione spowodowane są poważną chorobą przewlekłą. Dotyczą przede wszystkim niewydolności serca, nerek oraz wątroby. Towarzyszy im gromadzenie płynu w jamach ciała, zwłaszcza w otrzewnej (tzw. wodobrzusze) oraz opłucnej.

Jakie stany mogą przyczyniać się do powstawania obrzęków ?

Choroby serca 

            Niewydolność serca u znacznej części chorych ogranicza się do prawej komory. Obrzęk jest jednym z jej objawów obok łatwego męczenia się, duszności czy sinicy. Wystąpienie obrzęku jest tym bardziej prawdopodobne, im bardziej poniżej serca znajduje się określona cześć ciała. Dzieje się tak, ponieważ krew w chorobie serca nie przepływa tak sprawnie jak u zdrowych osób z kończyn dolnych w kierunku mięśnia sercowego. Właśnie dlatego obrzęki początkowo pojawiają się u chodzących chorych w okolicy kostek i na grzbiecie stopy, gdzie skóra jest bardziej wiotka niż na podeszwie stopy. Następnie wraz z postępującą niewydolnością serca obrzęki nasilają się i pojawiają się również w wyższych partiach kończyn – zaczynają być dobrze widoczne na przedniej powierzchni piszczeli.

Choroby nerek 

            Obrzęki są jednym z objawów chorób nerek i mogą występować w dwóch sytuacjach: u osób z zespołem nerczycowym oraz w przypadku ciężkiego uszkodzenia nerek, gdyż wówczas nerki nie usuwają sprawnie nadmiaru wody z organizmu. W zespole nerczycowym dochodzi do dużej utraty białka wraz z moczem – jest to tzw. białkomocz nerczycowy. Pierwszym jego objawem jest właśnie najczęściej pojawienie się obrzęków. Początkowo dotyczą one twarzy oraz podudzi. Charakterystyczne są obrzęki wokół oczu, występujące rano po przebudzeniu. Obrzęki podudzi z kolei zwiększają się w pozycji stojącej, a ich nasilenie następuje w porach wieczornych. Początkowo mogą pojawiać się z przerwami – tzw. obrzęki przemijające. Zdarza się jednak, że w ciągu kilku dni szybko narastają, co prowadzi do zwiększenia masy ciała nawet o kilka kilogramów. Gdy funkcjonowanie nerek znacznie się pogorszy – zarówno w zespole nerczycowym jak i z przewlekłą niewydolnością nerek – dochodzi do gromadzenia wody w całym organizmie, co objawia się obrzękami tkanek.

Choroby wątroby

            W chorobach wątroby charakterystycznym objawem są obrzęki obwodowe dotyczące  przede wszystkim kończyn dolnych oraz wodobrzusze, czyli gromadzenie płynu w jamie otrzewnej. Za ich powstawanie odpowiadają różne zmiany, które zachodzą w organizmie w wyniku niewydolności tego narządu. Wątroba jest wielofunkcyjnym narządem. To właśnie ona produkuje białka, między innymi albuminy, które są niezbędne do zachowania właściwego ciśnienia onkotycznego, a tym samym utrzymania właściwej objętości krwi. W chorobach wątroby dochodzi do obniżenia syntezy tychże białek, czyli hipoalbuminemii. Niedobór albumin skutkuje przemieszczaniem się płynu tkankowego, co prowadzi do obrzęków. Niewydolność wątroby prowadzi również do zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych zwłaszcza w chorobach zapalnych wątroby oraz zaburzeń gospodarki sodowej. Zatrzymywanie sodu prowadzi w konsekwencji do zatrzymywania wody w całym organizmie. Ponadto w marskości wątroby odpływ krwi jest utrudniony, co przyczynia się do rozwoju nadciśnienia wrotnego, a te sprzyja powstawaniu obrzęków.

Niedoczynność tarczycy

            W niedoczynności tarczycy dochodzi do niedoboru hormonów tarczycy. Powoduje to obniżenie tempa podstawowej przemiany materii, co prowadzi między innymi do zwiększenia masy ciała czy nietolerancji zimna. Jednym z objawów może być również tzw. obrzęk śluzowaty. Powstaje on głównie w okolicach znacznego nagromadzenia tkanki łącznej wiotkiej. W tkance podskórnej gromadzą się wówczas glikozaminoglikany (głównie kwas hialuronowy) oraz fibronektyny, które zatrzymują wodę w organizmie. U zdrowej osoby ich syntezę hamuje trijodotyronina, natomiast u osób z niedoczynnością tarczycy produkowane są w nadmiarze. Obrzęk śluzowaty dotyczy twarzy, a zwłaszcza powiek.

Jak różnicować obrzęki ?

Aby podjąć odpowiednie leczenie istotne jest ustalenie jaki jest to rodzaj obrzęku. Zajmie się tym lekarz, ale to od nas zależy jakie informacje mu przekażemy. Pierwszym z badań, które możemy wykonać jest analiza składu ciała- która pozwoli nam w określeniu w którym segmencie doszło do nadmiernej kumulacji limfy oraz jaki duża jest anomalia w stosunku do całego organizmu. Urządzeniami dedykowanymi do badań wody i obrzęków  mogą być modele wykorzystujące pomiar 6 częstotliwościami – InBody S10 i InBody 770.

Kolejnym krokiem będzie ustalenie przyczyny obrzęku – czy przyczyną jest przebyty uraz, operacja, unieruchomienie, ciąża, czy występuje u nas niewydolność nerek, wątroby bądź serca. Współistnienie bólu stawów może z kolei sugerować chorobę reumatyczną. Bardzo ważną informacją jest to, czy obrzęk u chorego obejmuje jedną czy dwie kończyny. Jeśli obydwie – to przyczyna jest układowa, a nie miejscowa. W przypadku obrzęku jednostronnego najpierw zwraca się uwagę na objętość kończyny, porównuje z drugą, a następnie na kolor skóry. Jeżeli kończyna dolna jest sina, to obrzęk pochodzi od układu żylnego, z kolei jeśli jest zaczerwieniona, to doszło do stanu zapalnego skóry oraz tkanki podskórnej. Obrzęki pochodzenia żylnego są miękkie i z reguły obustronne. Mają charakter ciastowaty, czyli po ich naciśnięciu palcem, pozostaje ślad, który powoli zanika. Z kolei obrzęki limfatyczne są z reguły jednostronne – gdyż zapalenie czy nowotwór toczą się zwykle tylko na jednej kończynie. Ponadto mają one charakter ciastowaty jedynie przejściowo i szybko ulegają znaczącemu stwardnieniu. Obrzęki te są również bardzo masywne, skóra staje się napięta i  błyszcząca. Niemożliwe jest także schwytanie jej w fałd.

Czy obrzęki mogą być groźne i jak sobie z nimi radzić? 

            Obrzęki uogólnione ustępują zwykle po wyleczeniu choroby podstawowej, odpowiednim przestrzeganiu diety i stosowaniu do zaleceń lekarskich. Mogą jednak być uciążliwe i bardzo utrudniają pracę objętych obrzękiem narządów. Pacjent z uogólnionymi obrzękami (zwłaszcza kończyn dolnych) nie może się sprawnie poruszać. Płyn obrzękowy uciska z zewnątrz naczynia krwionośne i powoduje dalsze pogorszenie ukrwienia danej okolicy. Poza tym, jak wcześniej wspomniano, uogólnionym obrzękom towarzyszy zwykle płyn w jamach ciała.

Ważne jest ustalenie przyczyny obrzęku. Jeżeli wiesz, że jest to obrzęk ortostatyczny, to najważniejszy jest odpowiedni odpoczynek. Osoby, które pracują długo w pozycji stojącej bądź siedzącej powinny starać się przenosić ciężar z nogi na nogę, zmieniać ich położenie czy wspinać się na palcach. Ułatwi to odpływ krwi żylnej. Po powrocie z pracy pomocne będzie ułożenie nóg powyżej ciała, a także moczenie stóp w wodzie z dodatkiem soli. Unikaj również noszenia ciasnej bielizny, skarpet oraz butów. Ważna jest także odpowiednia podaż płynów. Powinniśmy wypijać co najmniej 2 litry wody dziennie, co zapobiegnie odwodnieniu, które zagęszcza krew, a tym samym sprzyja obrzękom. Korzystny wpływ będzie miała również zdrowa i zróżnicowana dieta. Zachowanie prawidłowej masy ciała na pewno zmniejszy naszą skłonność do obrzęków. Dodatkowo warto włączyć systematyczną aktywność fizyczną.

Leczeniem obrzęków będących objawem niewydolności narządowej – serca, nerek czy wątroby powinien zająć się lekarz. My, możemy jednak zapobiec ich narastaniu, ograniczając spożycie płynów i soli. Sól przyczynia się do zatrzymywania wody w organizmie, dlatego jej nadmiar będzie sprzyjał powstawaniu obrzęków. Zaleca się spożycie soli kuchennej do 5 g na dobę – to jedna płaska łyżeczka z wszystkich spożywanych pokarmów i produktów w ciągu dnia! W przypadku chorób serca i nerek zaleca się jeszcze większe ograniczenie soli niż w ilościach rekomendowanych. Dieta powinna być dostosowana indywidualnie do każdego chorego i dostarczać odpowiednią ilość energii, białka, tłuszczu oraz węglowodanów, a także witamin i składników mineralnych. W chorobach wątroby ponadto dieta musi być ubogotłuszczowa.

***

Piśmiennictwo:

• https://podyplomie.pl/chirurgia/13827,patologia-obrzeku-chlonnego?page=4
• http://www.pfl.org.pl/viewpage.php@page_id=28.html
• Sauerwald A., Foldi E., Obrzęk lipidowy – poradnik dla pacjenta. Wydawnictwo BSN JOBST, Warszawa 2001
• Mörsen E, Rhein E., Obrzęk tłuszczowy ma różne oblicza. Wydawnictwo BSN JOBST, Warszawa
• Zahorska-Markiewicz B., Małecka Tendera E., Olszanecka-Glinianowicz M., Patofizjologia kliniczna. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław 2017

Autor – Ewa Olechno – studentka Dietetyki Żywienia Klinicznego na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, opiekun Koła Naukowego „Dietetyk” – mgr Joanna Smarkusz